简述医疗与护理文件记录的原则

问题描述

精选答案

1.及时保证记录的时效性，维持最新资料。

当班护士抢救后 6小时内据实补记。

2. 准确记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述不应带有任何主观和偏见。客观测量、用词准确。

3. 清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写，一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。

4. 简要记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。用医学术语和公认的缩写，除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。

5. 完整所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏，每项、每页需填写完整，记录应连续不留空白，以防添加。记录者应签全名。